Panoramë e përgjithshme

Skema e sigurimeve shëndetësore u krijua në bazë të Ligjit Nr. 7870, Datë 13.10.1994 “Për Sigurimet Shëndetësore në Republikën e Shqipërisë”. Që prej krijimit, mbuloi një listë bazë barnash të rimbursueshme si dhe pagesën e mjekut të familjes në sistemin publik.

Skema evoloi gradualisht, me zgjerimin e gamës së shërbimeve të mbuluara, duke kaluar nga financimi i padiferencuar, në pagesa për paketa shërbimesh shëndetësore.

Modeli i skemës së sigurimeve shëndetësore në Republikën e Shqipërisë, është një model mix (Bismark dhe Beveridge), i cili bazohet në kontributet e detyrueshme dhe ato vullnetare, si dhe në financimin nga buxheti i shtetit.

Popullësia ekonomikisht aktive paguan sigurime shëndetësore, ndërsa fondet e buxhetit të shtetit (të cilat vijnë nga taksimi i përgjithshëm), mbulojnë popullatën joaktive dhe kategoritë në nevojë, duke duke i dhënë kështu skemës qasjen solidare.

Skema e sigurimeve shëndetësore bazohet në modelin e paguesit të vetëm, që është Fondi i Sigurimit të Detyrueshëm të Kujdesit Shëndetësor, i cili e menaxhon skemën në përputhje me politikat kombëtare të kujdesit shëndetësor.

FONDI përdor metodat e pagesës së shërbimeve shëndetësore, për të influencuar në rritjen e aksesit, parandalimin dhe përmirësimin e treguesve shëndetësorë të popullatës.

Mekanizëm i implementimit të skemës së sigurimeve shëndetësore janë kontratat vjetore me dhënësit publikë dhe privatë të shërbimeve shëndetësore për ofrimin e paketave të shërbimeve shëndetësore.

Skema e sigurimeve shëndetësore mbulon:

Shërbimin parësor (përveç qendrave komunitare);
Shërbimin spitalor (përveç spitaleve psikiatrike);
Listën e barnave të rimbursueshme.

Sigurimi i detyrueshëm i kujdesit shëndetësor financon paketat e shërbimeve të sigurimit të detyrueshëm, ku përfshihen:

• vizitat, ekzaminimet dhe trajtimet mjekësore në qendrat e kujdesit shëndetësor parësor publik dhe në spitalet publike;

• vizitat, ekzaminimet dhe trajtimet mjekësore në dhënës privat të kujdesit parësor dhe spitale private;

• barnat, produktet dhe trajtimet mjekësore nga dhënës të kontraktuar shërbimesh shëndetësore.

Një tjetër mekanizëm i funksionimit të skemës është bashkëpagesa për shërbimevet shëndetësore. Por shtresat në nevojë si, veteranët, pensionistët, invalidët etj, janë të përjashtuar nga bashkëpagesat.

Politikat e reja të Qeverisë, të cilat po reflektohen në funksionimin e skemës së sigurimeve shëndetësore, përmes vendimeve si, Kontrolli Mjekësor Bazë pa pagesë për grupmoshën 40- 65 vjeç, synojnë që të gjithë qytetarët rezidentë në Shqipëri, kudo që janë, të kenë akses të plotë tek shërbimet shëndetësore bazë dhe t’i përfitojnë ato pa pagesë, duke shkuar drejt mbulimit universal të popullatës.

Skema e sigurimit të detyrueshëm të kujdesit shëndetësor synon mbulimin shëndetësor të popullatës, përmes këtyre parimeve:

Sigurimit të detyrueshëm dhe vullnetar;
Solidaritetit;
Aksesit të barabartë për të gjithë shtetasit;
Efikasitetit dhe cilësisë në financimin e shërbimeve shëndetësore;
Zgjedhjes së lirë të mjekut;
Partneritetit (blerës–dhënës–përfitues).

Kategoritë përfituese nga skema e sigurimeve:

– Çdo shtetas që paguan kontribut për sigurim shëndetësor ose për të cilin paguan shteti, është i siguruar dhe përfiton nga skema e sigurimeve shëndetësore.

– Karta e Shëndetit – dokumenti i vetëm zëvendësues i Librezës Shëndetësore (e vlefshme deri më datë 30 Prill 2016) që vërteton se personi është i siguruar në skemën e sigurimeve shëndetësore.

Kategoritë aktuale të të siguruarve sipas masës së përfitimit janë:

– Të plotë (me përfitim 100%)

– Me bashkëpagesë

I punësuar
I vetëpunësuar
Sigurim vullnetar
Fëmijë 0-12 muaj
Femijë 1-18 vjeç
Student 18-25 vjeç
Kujdestar për invalidët para/tetra- plegjikë
Invalid i plotë
Invalid i pjesshëm
Invalid lufte
Veteran
Pensionist
Pension I parakohshëm, i pjesshëm, i reduktuar
Person pa pension pleqërie
I verbër
Jetim
Përfituese e lejes së lindjes
Grua shtatzënë
Person me aftësi të kufizuar
Person që trajtohet me ndihmë ekonomike
I papunë punëkërkues
I sëmurë me Ca
I sëmurë me TBC
Azilkërkues
Person në IEVP
Viktima të trafikimit
Raste të vecanta (skleroza multiple,thalasemia major, deficit i hormonit të rritjes, gjendjet post- transplantit renal, St.post aplazia medulare)